Lex Maria-anmälan efter blodpropp
Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient drabbas av en blodpropp till lungorna.
Fallet gäller en 83-årig kvinna som flyttades över till Länssjukhuset i Kalmar efter att ha opererats i utlandet på grund av en höftfraktur. Vid inläggningen insattes aldrig behandling med proppförebyggande läkemedel vilket annars är rutin. Kvinnan drabbades av en propp till lungorna.
Bidragande orsaker till det inträffade bedöms vara att överflyttningen var oplanerad vilket medförde att det inte var ordinarie läkare som skrev in patienten, bristande kontinuitet under vistelsen på avdelningen och att de ordinarie rutinerna inte följdes. Åtgärder är vidtagna för att minska risken för upprepning.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.