Lex Maria 2019-06-20

Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en intern kommunikationsmiss.

Fallet gäller en 53-årig man med känd hjärt-kärl sjukdom som kom in till akutmottagningen med gravt påverkade andning.

Omhändertagandet på akutmottagningen var avvaktande och givna ordinationer, ordinerade provtagningar och fortsatt plan för patientens vård uppfattades olika av inblandad personal. Patient vårdades under hela förloppet på akutrummet där han drabbades av ett hjärtstillestånd och avled trots hjärt-lung-räddning.

Bristande kommunikation och dokumentation av tagna beslut kan ha bidragit till förloppet.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 20 juni 2019 Lämna synpunkter på innehållet