Lex Maria 2019-01-18

Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad diagnos och brister i kommunikation.

Fallet gäller en tonåring som sökte vård på barnakuten då hen mådde allmänt dåligt, var desorienterad och hade huvudvärk. Den kroppsliga undersökningen, provtagning samt CT-undersökning av hjärnan visade inget anmärkningsvärt.

Då psykiatrisk problematik i första hand misstänktes överfördes patienten till en avdelning inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) för fortsatt vård. Morgon efter insjuknade patient i ett krampanfall som inte kunde hävas på plats då kramplösande medel saknades på avdelningen. Patienten fördes då med ambulans tillbaka till barnakuten och fick sedan intensivvård.

I och med att patienten överfördes till BUP uppstod oklarhet kring fortsatt observation. Om patienten istället vårdats på barn- och ungdomsavdelningen hade kramplösande läkemedel funnits på plats och möjligen hade då krampanfallet kunnat hävas tidigare och intensivvård kunnat undvikas.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 18 januari 2019 Lämna synpunkter på innehållet