Lex Maria-anmälan efter felaktig bedömning
Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en felaktig bedömning som fördröjde en nödvändig operation.
Fallet gäller en patient i 70-årsåldern som vårdades hamns sjukhus efter en vänstersidig stroke.
Enligt rutin genomfördes en ultraljudundersökning av patientens halskärl som visade en icke-signifikant förträngning på vänster sida.
I avsaknad av andra möjliga orsaker till patientens stroke begärde kärlkirurgin i Kalmar en kompletterande undersökning med skiktröntgen som visade en lång och tät förträngning i halspulsådern på vänster sida som orsak till patientens stroke med tydlig operationsindikation.
En förnyad undersökning med ultraljud på Länssjukhuset i Kalmar bekräftade diagnosen.
Den första, felaktiga bedömningen vid Oskarshamns sjukhus har fördröjt patientens operation och utsatt patienten för stora risker i form av möjliga ytterligare embolier.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.