Lex Maria 2020-04-14

Lex Maria-anmälan efter fördröjd remiss

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjning av remiss till specialist vid en ögonskada.

Fallet gäller en 28-årig man hade slagit en hammare mot metall och fick plötslig smärta i ögat.

Vid undersökningen på hälsocentralen sågs en minimal skada på hornhinnan men inget metallfragment. Patienten hade lindriga symtom och full synförmåga. Han behandlades med antibiotikasalva i ögat och fick rådet att kontakta vården vid försämring. Vid kontakt med annan vårdenhet dagen efter gavs råd att fortsätta behandlingen.

Efter ett par dagar var synen på ögat kraftigt försämrad. Ögonläkare fann ett metallfragment som trängt in i glaskroppen. Genom operation kunde synen räddas.

En lärdom är att vid denna typ av skada med projektilliknande metallflisa ska ögonläkare konsulteras utan dröjsmål då det fanns risk för djup infektion i ögat.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 25 juni 2020 Lämna synpunkter på innehållet