Lex Maria-anmälan efter missad behandling
Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan behandlingen av en propp missats.
Fallet gäller en 80-årig kvinna under behandling med cellgifter för spridd cancer som röntgades för att följa upp behandlingen.
Röntgen visade en misstänkt blodpropp vilket framgick av det skriftliga svaret men inte meddelades muntligt enligt rutinen för oväntade fynd. Behandlande läkare beställde en uppföljande undersökning när det skriftliga svaret anlände som bekräftade misstanken.
Den behandlande läkare missade dock att sätta in behandling mot proppen vilket upptäcktes i samband med att patient kom till kliniken för cancerbehandling. Patienten drabbades inte av några komplikationer av det inträffade men löpte en ökad risk för detta.
Utredningen visar att följsamheten till rutiner brustit vilket uppmärksammats på samtliga inblandade kliniker.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.