Lex Maria-anmälan efter missad inflammation
Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en missad varansamling vid blindtarmen.
Fallet gäller en 69-årig man som sökte sin hälsocentral med högersidig buksmärta som debuterade efter fysisk ansträngning några dagar tidigare. Vid undersökningen kände läkaren ett onormalt spänt område i nedre högra delen av buken och inflammationsvärdet var kraftigt förhöjt. Patienten uppfattades inte akut sjuk men trots oklar bakomliggande orsak kom inte någon utredning att göras.
Patienten sökte efter ytterligare några dagar på akutmottagningen. Det diagnosticerades då en varansamling i anslutning till blindtarmen som krävde kirurgiskt dränage. Under tiden tills patienten själv sökte vård igen fanns en risk fanns för spridning av infektionen till bukhålan och blodbanan vilket är ett livshotande tillstånd. Genom insatt behandling följde dock inte någon komplikation.
Patienten var inte allmänpåverkad vid kontakten på hälsocentralen och orsaken till händelsen bedöms vara en tillfällig missbedömning av läkaren.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.