Lex Maria 2019-01-11

Lex Maria-anmälan efter missad remiss

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en remiss om en misstänkt tumör missats.

Fallet gäller en 72-årig man som remitterades till länssjukhuset för besvär med vattenkastning. I väntan på undersökning upptäcktes också en misstänkt tumör och ytterligare en remiss skrevs.

När patienten kom till mottagningen bedömdes remissen om hans vattenkastningsbesvär, men däremot inte den om den misstänkta tumören. Detta upptäcktes vid ett förnyat besök hos husläkaren nio månader senare.

Händelsen har inte medfört någon skada hos patienten då tumören var känd sedan lång tid tillbaka och tidigare kontroller redan avslutats.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 11 januari 2019 Lämna synpunkter på innehållet