Lex Maria-anmälan efter missad remiss
Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria då en remiss om canceruppföljning missats.
Fallet gäller en händelse som inträffade redan 2015 men som uppdagades först 2020 vid en genomgång av icke-besvarade remisser.
En då 74-årig man hade fått strålbehandling på grund av en prostatacancer. Behandlingen avslutades enligt planering och patienten skulle normalt ha remitterats för fortsatt uppföljning.
Någon remiss för uppföljning skickades dock aldrig och några uppföljande kontroller skedde därför heller inte. Ett återfall hade därmed kunnat gå oupptäckt under en längre tid. Kontrollrutiner för att förhindra liknande händelser har redan införts.
Patienten har kontrollerats och något återfall har inte skett.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.