Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård

Riksdagen har beslutat att en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård träder i kraft den 1 januari 2018.

Syftet med den nya lagen är att personer som inte längre har behov av slutenvård så snart som möjligt ska kunna lämna sjukhuset på ett snabbt och tryggt sätt. I den nya modellen kommer planeringen huvudsakligen göras i hemmet, när patienten har hunnit återhämta sig. Det gör att patienten får ökad möjlighet delta aktivt och på sina villkor.

Information

  • Cosmic Link 2

    Information om det nya Cosmic LINK samt Samordnad individuell plan, SIP

    Cosmic LINK 2 ska användas både då den enskilde skrivs ut från slutenvården men också vid samordning på hemmaplan vid SIP.  

    Nu fungerar det med tooltip för att se personens adress i ärendeöversikten. 

    Mer information

    Monica Örmander
    Regional utvecklingsledare Äldre
    Kommunförbundet Kalmar län

    0495-24 10 24

    Ann-Katrin Wilhemsson
    Äldresamordnare
    Region Kalmar län

    0490- 870 19

  • Praktiska anvisningar

    Praktiska anvisningar - Samordning av den enskildes insatser mellan slutenvård, öppenvård och kommun

    De praktiska anvisningarna syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, skolan och/eller Regionens öppen- och slutenvård. De praktiska anvisningarna ska även tydliggöra parternas roller.

    Registrering och dokumentation av SIP

    När landstinget är delaktigt i Samordnad individuell plan (SIP) ska alltid den dokumenteras i Cosmic LINK i SIP-mallen. Kommunen ska också dokumentera i SIP-mallen i Cosmic LINK samt i sina egna system enligt lokal rutin.

     

Frågor och svar

  • Frågor och svar om lagen

     Uppdaterad 2019-02-06

    När ska meddelande om ändrad beräknad utskrivningsdag skickas?

    Eftersom kommunen och öppenvården planerar efter beräknad utskrivningsdag är det viktigt att detta uppdateras i god tid innan personen bedöms som utskrivningsklar och ska gå hem. En god framförhållnings behövs så att kommunen inte planerar in personal i onödan om datumet ändras. Vid förändringar samma dag ska kontakt tas per telefon så att personal inte i onödan väntar på en person som inte skrivs ut eller inte kommer på tidigare  överenskommen tid.

    När ska meddelande om utskrivningsklar skickas?

    Meddelande om utskrivningsklar ska skickas samma dag som läkaren bedömt att patienten inte längre behöver slutenvård samt att slutenvården respektive öppenvården har uppfyllt kritierierna för hemgångsklar.

    Uppdaterad 2019-01-16

    Tips för att få bättre få överblick och sortera i ärendeöversikten.

    Avsluta samordningsärendet

    Samordningsärenden för patienter där det inte görs en SIP på sjukhuset eller i direkt anslutning till utskrivningen utan endast en utskrivningsplanering ska avslutats när patienten skrivs ut. Det är öppenvården som avslutar så fort som möjligt efter att patienten blivit utskriven. De måste kontrollera att alla hunnit läsa sista meddelandet så att ingen information missas.

    Ange yrkesroll och bemanning

    Förslag att endast ett par personer per kommun har till uppgift, att så fort ett inskrivningsmeddelande kommer, går in och bemannar med Yrkesroll och Bemanning för samtliga. Eventuellt kan man välja bara ett namn från varje team som man alltid bemannar med och så kan man sortera efter detta. Sedan klickas endast Pågående vårdtillfälle i. Då får man fram endast de patienter som tillhör teamet och som är inskriven i slutenvården för tillfället. Detta innebär att meddelandet måste markeras med oläst dvs. fetmarkeras om ett  inskrivnings- meddelande öppnats som inte är bemannat.

    Samtycke

    När det gäller samtycke är normalfallet att patienten ger tillåtelse till både informationsdelning och till en gemensam planering inför hemgång. För att inte "låsa" för andra användare ska JA för Samtycke till informationsdelning och Samordnad individuell planering fyllas i. Om patienten inte har förmåga att själv uttrycka sin mening ska en menprövning göras.

    Endast om patienten uttryckligen säger nej eller efter menprövning framkommer att det skulle vara negativt för patienten ska NEJ fyllas i.

    Behov av att dela information under slutenvårdstillfället

    För att få en smidig utskrivningsprocess måste slutenvård, öppenvård och kommun medverka tillsammans i planeringen. Slutenvården ska ge information om patientens aktuella sjukdomstillstånd, behandling, ADL-status samt troligt behov av vård och omsorg efter utskrivning. Rapportblad ska inte användas för sådan information utan ska dokumenteras i journalen. Varken öppenvård eller hälso- och sjukvårdpersonal i kommunen har tillgång till rapportbladet. En sammnfattning ska skrivas i Cosmic LINK eftersom biståndshandläggaren inte har tillgång till journalen. Öppenvård och kommun ska informera om pågående insatser och status före slutenvårdstillfället samt hur planeringen fortskrider.

    Uppdaterad 2018-11-29

    För vilka patienter ska inskrivningsmeddelande skickas?

    Inskrivningsmeddelande ska skickas för de personer som före sjukhusvistelsen har kommunala insatser såsom hemtjänst och/eller hemsjukvård. Det ska också skickas om patienten troligen kommer ha behov av kommunala insatser efter utskrivning.

    När ska regionens öppenvård vara med?

    Regionens öppenvård ska vara med när sjuksköterskan i kommunen har gett eller kommer att ge insatser efter sjukhusvistelsen. Om det endast finns behov av social omsorg såsom hemtjänst, larm och matdistribution eller rehabilitering behöver inte regionens öppenvård vara med. Detta under förutsättning att patienten inte har annat behov av stöd och samordning.

    Vad är skillnaden på en utskrivningsplanering och en samordnad individuell plan (SIP)?

    En utskrivningsplanering är en enklare form av planering för att säkra första tiden hemma. Utskrivningsplaneringen kan göras via Cosmic LINK, telefon, distansmöte eller fysiskt möte på sjukhuset.

    En SIP ska göras vid mer omfattande behov där en mer långsiktig planering behövs med tydliga mål, ansvarsfördelning samt uppföljning. En SIP kan göras på sjukhuset men med fördel i hemmet när den enskilde hunnit känna efter hur det fungerar hemma. Då görs endast en utskrivningsplanering på sjukhuset och sedan en SIP hemma.

    När öppenvården ska vara delaktig ansvarar de för att kalla till en utskrivningsplanering eller SIP när det sker i samband med vård inom slutenvården eller om det beslutas att en SIP ska ske efter utskrivning från slutenvården. Vid en SIP bestäms vem som ska vara uppföljningsansvarig. Denna kan vara från regionen eller kommunen och är oftast den som har närmast kontakt med den enskilde exempelvis sjuksköterska, biståndshandläggare eller fast vårdkontakt i öppenvården.

    Viktigt att den enskilde och anhöriga är delaktiga i planeringen. Slutenvården har ett ansvar att stämma av behov av planering med personen när denne vårdas på sjukhuset.

    Hur vet öppenvården vilka som ska kallas?

    Slutenvården ska snarast beskriva status och behov av eventuella fortsatta hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser till de som fått inskrivningsmeddelande. Kommunen och öppenvården ska meddela vilka insatser den enskilde haft från dem före sjukhusvistelsen och även uppgifter som kan påverka behovet av planeringen inför hemgång.

    Vid tveksamheter kommunicera via Cosmic LINK eller telefon.

    Vem tar kontakt med närstående för att meddela tid för planering?

    När öppenvården ska vara delaktig ansvarar de för att närstående får information om tid för planering. Många gånger är närstående på besök på sjukhuset och då är det lämpligt att personalen på avdelningen informerar. Det är viktigt att säkerställa detta genom att meddela via Cosmic LINK att information har givits.

    Var dokumenteras utskrivningsplan respektive SIP när det görs på sjukhuset? Och var dokumenteras SIP när den görs i öppenvården?

    Utskrivningsplan och SIP som görs på sjukhuset dokumenteras i Utskrivningsplan respektive SIP i Cosmuc LINK. Slutenvård, öppenvård och kommun dokumenterar sina delar. Slutenvården ansvarar för att den enskilde får en kopia.

    När SIP görs hemma dokumenteras den i SIP-mallen i Cosmic LINK. Öppenvård och kommun dokumenterar sina delar. För aktörer som deltar i SIP men inte har tillgång till Cosmic LINK dokumenterar den som har kallat till SIP.Den som kallat ansvarar att den enskilde får en kopia av SIP. Kommunen scannar in en kopia i sin journal enligt lokal rutin.

    Behöver den enskilda skriva under den samordnande individuella planen?

    Det finns inget lagligt krav att den enskilde ska skriva under den samordnade individuella planen. Det räcker att den enskilde får en kopia av planen.

    Vem är ansvarig för uppföljning av SIP efter hemgång?

    Det bestäms vid den samordnade vård- och omsorgsplaneringen och är oftast den person som den enskilde har mest kontakt med exempelvis sjuksköterska i kommunen, biståndshandläggare eller fast vårdkontakt i öppenvården.

    Vem ska skicka ut mötesinbjudan med anslutningsuppgifter vid distansmöte?

    Det är regionen som ansvarar för detta. Regionens mötestjänst Cisco Meeting ska användas. Om öppenvården i regionen kallar så ska de även skicka mötesinbjudan med anslutningsuppgifter till distansmöte. Om öppenvården inte ska medverka är det slutenvårdens ansvar.

    Vad innebär det att en patient är utskrivningsklar? Behöver kommunen ge någon bekräftelse att personen kan gå hem?

    När läkaren gjort bedömningen utskrivningsklar och den enskilde inte behöver slutenvårdens resurser ska även kriterierna under hemgångsklar för regionens del vara uppfyllda dvs. den enskilde ska kunna skrivas ut.

    Kommunen ska bekräfta att de insatser som behövs de första dagarna när den enskilde kommer hem finns tillgängliga. Ibland ska kommunens personal möta upp vid hemkomsten vilket måste säkerställas. Meddelande om utskrivningsklar ska skickas även om kommunen inte uppfyller sina kriterier för hemgångsklar. Personen måste ibland vara kvar sjukhuset tills kommunen är klar dvs utskrivningsklara dagar börjar räknas.

    Dokumentation i Cosmic

    Var dokumenteras kontaktuppgifter till exempelvis sjuksköterska i kommunen, biståndshandläggare, fysioterapeut m.m. i Cosmic?

    Detta ska dokumenteras i Patientkortet i Cosmic under Närstående/Patientbild, välj Skapa Ny, välj under Relation lämplig person exempelvis biståndshandläggare, om detta saknas välj Annan och ange exempelvis arbetsterapeut i kommentarsfältet. Medarbetare i regionen och kommun kan skriva in i Patientkortet.

    Var dokumenteras aktuella insatser från hemsjukvården och social omsorg?

    Aktuella insatser från kommun när det gäller hemsjukvård, bistånd med mera dokumenteras under Gemensamma patientdata. Gå in under Gemensamma patientdata i journalträdet, välj Medicinskt bakgrund och Social bakgrund. Endast regionen kan dokumentera där.

    Hur dokumenterar jag fast vårdkontakt i Cosmic?

    Gå in patientkortet och välj fliken Fast vårdkontakt. Ange namn och enhet.Klicka på Lägg till. Klicka på Spara.

    I analysarbetet som pågår i samverkan med länets kommuner visar det sig att fast vårdkontakt i många fall inte är registrerat på rätt sätt eller inte alls i Cosmic. Detta påverkar bedömningen om landstinget uppfyllt sina åtagande för kommunens betalningsansvar.

    När patienten är utskrivningsklar dvs. läkaren bedömt att patienten inte behöver den slutna vården ska även patienten vara hemgångsklar från regionens sida och kunna gå hem.

    Slutenvårdens ansvar:

    Bedömning av utskrivningsklar meddelas de som fått inskrivningsmeddelande.Markera önskad patient och klicka Öppna ärende.Klicka på Nytt meddelande och välj Meddelande om utskrivningsklar. Fyll i checklistan, Aktuellt status och ev kommentar. Klicka på Skicka.

    n

Kontakt