Lex Maria-anmälan efter försenad behandling
Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter avsaknad av tydlig diagnos som försenade diabetesbehandling.
Fallet gäller en 29-årig man sökte sin hälsocentral med symtom som kunde stämma in på diabetes och den första provtagningen visade ett måttligt förhöjt blodsockervärde. Läkaren rekommenderade kontakt med diabetessköterska för uppföljning och livsstilsråd men någon tydlig diagnos sattes inte vid besöket.
Ett internt meddelande lämnades från läkaren till sjuksköterskan men någon kontakt från hälsocentralen följde inte förrän när patienten själv tog kontakt igen efter cirka sex månader. Blodsocker var då kraftigt förhöjt och det behövdes en tids inneliggande vård och insulinbehandling för att stabilisera sjukdomen.
Genom fördröjningen att meddela diagnos och inleda behandling har det funnits risk för komplikationer av kraftigt förhöjt blodsocker som troligen inte skulle ha uppkommit om behandling hade inletts i anslutning till det första besöket.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.