Lex Maria 2019-02-15

Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund på Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter fördröjd diagnos och behandling av en stroke.

Fallet gäller en 45-årig kvinna som bedömdes på ögonkliniken med anledning av huvudvärk och upplevt bortfall i synfältet på ena ögat. Då läkarundersökning inte var tillräcklig för att få klarhet i orsaken till besvären genomfördes ytterligare utredningar dagen därpå. Resultatet av dessa undersökningar kunde tala för stroke, men fortsatt utredning fokuserade på andra orsaker.

Den röntgenundersökning som genomfördes ytterligare en dag senare visade att patienten drabbats av en stroke. När patient då hänvisades till akutmottagningen misstolkades röntgensvaret och patienten skickades först hem men kallades sedan tillbaka och togs om hand korrekt.

Patient utsattes för en risk att drabbas av ytterligare stroke genom att utredningen av ögonsymptomen inte skedde akut. Den fördröjda handläggningen ledde inte till några medicinska konsekvenser för patienten.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 15 februari 2019 Lämna synpunkter på innehållet