Hoppa till innehåll
Region Kalmar Läns Logotyp
Lex Maria 2023-09-15

Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria då diagnosen av en brusten kroppspulsåder fördröjdes.

Fallet gäller en patient i 50-års åldern som sökte med bröstsmärta, andningsbesvär, kraftig smärta i ländryggen samt kramper och värk i båda benen till medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus.

Undersökningen visade lätta EKG-förändringar och patienten observerades under några timmar på hjärtintensiven. Misstanke om hjärtinfarkt avfärdades och patienten skickades hem. Samma dag kom patienten via hälsocentralen till medicinakuten igen. Utredningen visade då att patientens besvär berodde på att stora kroppspulsådern delvis hade brustit. Patienten flyttades för fortsatt behandling och operation vid universitetssjukhuset i Linköping.

Den samlade sjukdomsbilden skulle redan vid första vårdtillfället på medicinkliniken ha väckt misstanke på en mer allvarlig orsak till patientens symtom och föranlett en mer noggrann undersökning av patienten.  En brusten kroppspulsåder är ett allvarligt sjukdomstillstånd med hög dödlighet som kräver snabb diagnos och behandling.

Handläggningen på medicinkliniken vid Oskarshamns sjukhus har utsatt patienten för stora, potentiellt livshotande risker. Patienten är efter operationen fortfarande helt förlamad i båda benen. Rehabilitering pågår med oviss prognos.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 15 september 2023 Lämna synpunkter på innehållet