Lex Maria 2019-10-11

Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Chefläkare Mattias Alvunger har gjort en anmälan enligt lex Maria efter försenad diagnos och behandling

Fallet gäller en sjuårig pojke som fick besvär från urinvägar och där den första bedömningen inte gav hållpunkter för urinvägsinfektion. Däremot fanns socker i urinen vilket inte förekommer hos friska barn. Ett enstaka blodsocker kontrollerades som låg strax över referensområdet för normalt fastevärde. Trots det lämnades dessa avvikande fynd utan åtgärd.

Först vid kontakt med barnakuten ett par månader senare när ytterligare symtom tillstött upptäcktes diabetes mellitus och adekvat behandling sattes då in.

Symtomen och avvikelser i prover vid den första kontakten borde föranlett remittering till barnläkare. Risk för ett allvarligt förlopp har funnits under dröjsmålet till diagnos.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 11 oktober 2019 Lämna synpunkter på innehållet