Lex Maria 2019-03-11

Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Chefläkare Mattias Alvunger vid primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjd diagnos av en tumör i magsäcken.

Fallet gäller en 68-årig man som sökte sin hälsocentral för flera symtom med bland annat nytillkommet illamående, sveda i magtrakten och problem med sömnen. Symtomlindrande behandling inleddes utan klar effekt.

Det tillkom efter ett par månader kräkningar och svart avföring. Provtagning visade sjunkande blodvärde. Upprepade provtagningar visade inte på förekomst av blod i avföringen. Behandling sattes in med järntabletter och läkemedel mot misstänkt magsår men orsaken till symtomen utreddes inte tillräckligt.

Symtom fortsatte under nära ett års tid innan en läkare skickade remiss för gastroskopiundersökning av magsäcken där det sågs en stor tumör. Fortsatt utredning gav först misstanke om dottertumörer men utredningen har hittills inte kunnat bekräfta att det rör en elakartad tumör. En operation planeras för att avlägsna tumören.

Det långdragna förloppet hade kunnat undvikas om en skyndsam utredning påbörjats redan när det fanns klara tecken till blödning då blodvärdet försämrades. Fördröjningen har medfört att behandlingen försvårats.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 11 mars 2019 Lämna synpunkter på innehållet